Szomorú alkonyat.
Az időskori depressziós zavarok lélektana.


Már vénülő kezemmel
Fogom meg a kezedet,
Már vénülő szememmel
Őrizem a szemedet.
Nem tudom, miért, meddig
Maradok meg még neked,
De a kezedet fogom
S őrizem a szemedet.
(Ady Endre: Őrizem a szemed)

A születéskor a várható élettartam növekedése a fejlett országokan az időskorúak arányának növekedéséhez vezetett. A fejlett országokban mindenütt kimutatható a népesség elöregedése, vagyis a 60 év felettiek arányának fokozatos emelkedése, amely arány eltolódását  Magyarországon tovább fokozza a születések csökkenő száma.  Magyarországon mára körülbelül minden ötödik ember betöltötte 60. életévét, ami számszerűen hozzávetőlegesen  2 millió lakost jelent.
Az időskori depresszió magyarországi prevalenciájára vonatkozóan nem találtam statisztikai adatokat, bár egyes vizsgálatok szerint amelyek eredménye összecseng a nemzetközi adatokkal, az egészségügyi ellátásokat felkeresők 15%-a depresszióban is szenved (Rihmer, 2002), amely arány az idős emberekre is igaz lehet, és az előrahaladott korúak öngyilkossága nyolcszor tízszer olyan gyakori, mint az átlagnépességé (Buda, 1994),  ami ugyancsak a depresszív megbetegedések magas előfordulási százalékát valószínűsíti.
A depresszió az idős emberek leggyakrabban előforduló pszichés problémája, különösen a friss traumákat  átélőknél  (házastárs elvesztése, súlyos testi betegség) és a demenciától szenvedőknél gyakori. Több kutatás is alátámasztja, hogy az időskori depresszió, amellett, hogy szenvedéssel és az életminőség romlásával jár, fokozza a testi betegségek kialakulásának a valószínűségét. A depressziós betegeket gyakrabban éri stroke, mint a hasonló fizikai állapotban lévő nem depressziósokat, továbbá a depressziós időseknek a meglévő betegségiekből is (szívrohamból, combnyaktörésből, tüdőgyulladásból és más fertőzésekből) is gyakran hosszadalmasabb a felépülésük.
A személyiségzavar, mint komorbid állapot szignifikánsabban gyakoribbnak tűnik a depresszió miatt hospitalizált idős betegeknél, mint azoknál, akik kognitív zavarok miatt nyertek kórházi felvételt, továbbá az idősebb depressziós személyiségzavaros pácienseknél a kezelés ellenére folyamatos a hanyatlás a pszichés működések és az életminőség terén (Spar és Rue, 2003). A személyiségzavarokkal kapcsolatban megjegyzendő, hogy a strukturált interjúkat alkalmazó kutatások eredményei azt sugallják, hogy személyiségzavarok prevalenciája csökkeni látszik a közösségben élő személyeknél, mindazonáltal a személyiségzavarok gyakorisága ugyanolyan a gerontopszichiátriai osztályokon fekvő előrehaladottabb korú betegeknél, mint az összehasonlító minta fiatalabb alanyainál (Spar és Rue, 2003). A vizsgálatok jellemzően a C csoportba tartozó személyiségzavarok nagyobb prevalenciájáról számoltak be (elkerülő, dependens, obszesszív kompulszív) az idősebb felnőttek körében.
Gyakori, hogy az idősebb páciensek esetében a sokféle belgyógyászati betegség elterelheti az orvosok figyelmét a pszichiátriai betegségek jeleiről és tüneteiről, és még mindig sokakban az a tévhit él, hogy a depressziót és a szorongást teljesen normálisnak tekintik idős, akár súlyos testi beteg embereknél.


Veszteségek és gyász.
Pszichodinamikus megközelítés.

Az idősödő emberek egyre gyakrabban kell szembenézzenek a szeretett személyek, hozzátartozók, barátok elvesztésének a tényével. Az idősember, miután elveszíti a társát , az addig általa végzett feladatok, terhek súlyát is cipelnie kell, sokszor kevesebb pénzből kell gazdálkodnia. Olyan idős ember is van, akinek bűntudata van azért, mert túlélte a társát, vagy más hasonló korú ismerősét, és az idő múlásával a vaszetségekhez nem lehet „hozzáedződni”, és nem válik kevésbé megrázóvá a közeli személyek elvesztésének a megélése, így az időskori depresszió sok esetben a elakadt gyászfolyamatokkal hozható összefüggésbe.
A pszichoanalízis pszichopatológia modellje a depressziót a gyászoláshoz hasonló folyamatnak tekinti, amiben az érdeklődés visszavonódik a külvilágról, általános visszahúzódás és a különféle tevékenységek gátlása tapasztalahtó. Azonban a két folyamat sokban különbözik is egymástól, hiszen míg a gyász normális folyamat, addig a depresszió, a melankólia patológiásnak tekinthető. A melankóliás szinte teljesen érzéketlen marad az örömteli események iránt, elviselhetetlen bűntudat gyötörheti, szomorúsága vigasztalhatatlan, kiüresedettnek érzi magát. A gyász, a gyászmunka során nem az én, hanem a világ válik átmenetileg “kiüresedetté”, míg a személy fokozatosan elfogadja, hogy a szeretett személy vagy dolog már nem létezik, eloldozza libidóját tőle, és elengedi azt. A gyászmunka végén személy megkönnyebbül, a gyászmunka hozzásegíti a gyászolót, hogy lemondjon a szeretett tárgyról, szemben a melankóliás, depressziós egyénnel, aki a saját magáról, és a vágyairól mond le. (Freud, 1917 In. Gabbard G., 2007 Psychodinamikus Pszichiátria)
A geriátriai depresszió dinamikus elméletei azt a tehetetlenséget helyezik a középpontba, amit az egó elszenved, mivel nem sikerül énideáljához hasonlítania az öregedéssel járó működési hanyatlások nyomán, melyek mély nárcisztikus sérüléseket okozhatnak (Spar és Rue, 2002).

Pesszimizmus, reménytelenség és tanult tehetetlenség.
Az időskori depresszió kognitív szemlélete

A depresszió kognitív modellje szerint a depresszió nem elsősorban affektív, hanem kognitív, azaz információfeldolgozási zavar, melyben szoros kölcsönhatásban egymással viselkedéses és biokémiai folyamatok is szerepet játszanak (Beck, 2002, Perczel, 2004).
A depresszió kialakulása kognitív modellben korai traumatikus élményhez köthető (elhagyatottság,  negatív szocializációs hatások), melynek hatására diszfunkciónális attitűdök és alaphiedelmek alakulnak ki például „Fölösleges vagyok”,  „Az életnek nincs értelme.”, amelyek ún. „kritikus események” hatására aktiválódhatnak pl. nyugdíjazás, és beindulnak a spontán  negatív gondolatok pl.: „Senkinek sincs szüksége rám.”, aminek eredményeképpen depressziós tünetek alakulnak ki, melyeknek affektív, szomatikus és viselkedésbeli megnyilvánulásai vannak (Perczel, 2004).
A depresszió kialkulásában szerepet játszik a klinikai alcsoporttól függetlenül a negatív kognitív triád: ami  negatív énképet pl  „Semmit sem érek, semmi sem sikerül.”, negatív jövőképet „Soha nem leszek jobban.”és negatív világképet foglal magában „Az élet igazságtalan.”,  „Az emberekre nem lehet számítani.”.Az ilyen pesszimista gondolkodás a reménytelenség kialakulásához vezet. Beck  úgy vélte, hogy ez a pesszimista gondolkodási minta stresszhelyzetben, negatív változások nyomán aktiválódik.
Depresszióban az információfeldolgozás negatív irányba torzul, a depressziós egyén szelektíven csupán cask a kellemetlen emléket ídézi fel, gondolkodásában szisztematikusan logikai hibákat vét pld.: egy bizonyos alaphelyzetről ellenkező következtetésre jut, mint ami logikus lenne (önkényes következtetés), a helyzetből olyan részleteket emel ki, amelyek pesszimista szemléletével kongruensek, más jellemzőket nem vesz figyelembe, a szerencsétlen események jelentőségét és a saját hibáit felnagyítja, a pozitív eseményeket és a jó tulajdonságait minimalizálja (szelektív absztrakció), egyetlen sajnálatos negatív incidensből általános következtetést von le( túláltalánosítás).
    A kontrollvesztett emberek amennyiben az aktuális kontrollhiányt olyan belső tényezőnek tulajdonítják, amelyek globális és stabil (semmire sem vagyok jó, és ez most már örökre így is marad), akkor alkalmatlannak érzik magukat az elkövetkező kellemetlen események elhárítására, vagyis az attribúciós stílus vezetett a tanult tehetelenség és a depresszió kialakulásához (Comer, 2000).
Seligman a hatvanas évek közepére dolgozta ki a depresszió tanult tehetetlenség elméletét, amely a behaviourista és a kognitív elméletek egyfajta kombinációja, ami azt feltételezi, hogy a depresszió kialakulásának a hátterében olyan meggyőződések állnak, hogy többé már nem képesek kontollt gyakorolni az életüket meghatározó események fölött, illetve hogy ők maguk felelősek a tehetetlenség állapotáért.
Seligman elképzelése a “tanult tehetelenségről” teoretikus kapcsolatot kínál a késői életkor bizonyos elkerülhetetlen veszteségei (úgymint fizikális életerő, a szexuális funkció, és az általános egészség hanyatlása) és a passzív tehetelenség érzete között, amely gyakran fejeződik ki idős depressziós páciensek között. A kognitív elmélet hívei ehhez hasonlóan a azt a kölcsönhatást emelik ki, ami ami e veszteségek, valamint az ezt követő mindenre kiterjedő tehetetlenség és kognitív disztorziók között, és ennek eredményeképpen negatív énfelfogás, az életesemények negatív értelmezése és a jövővel kapcsolatos pesszimizmus alkul ki, ami depressziós hangulathoz vezet (Spar és Rue, 2002).
   

A család évgyűrűi..
Az időskori depresszió rendszerszemléletű megközelítése

Az idősember egyre több családtagját, barátját veszíti el. Gyermekei felnőtté válásával, magára marad, a családciklus modell szerint kialakulhat az ún. „üres fészek szindróma” (Haley, 1973 In. Családterápiás olvasókönyv, I., 1990). A szeretett személyek elvesztése mellett a szociális vonatkozású szerepvesztések is közrejátszhatnak az időskori depresszió kialakulásában. Sok idős ember fel kell, hogy adja a domináns, a családot összetartó, irányító családtag szerepet, a nyugdíjazással elveszti a hatalmát, pozícióját, elismertségét. A kényszerű pihenés, a magánéleti veszteségek, a munkahely elvesztésével járó izoláció egyre kirekesztettebbé teszi, és egyre inkább megélheti a feleslegessé válást, a „szerepnélküli szerepet”(Donászy, 2002).  Egyesek a régi szerepeikhez, státusukhoz próbálnak kapaszkodni, míg mások a épp ellenkezőleg a régi szerepeket és felelősségekete igyekszenek hárítani, mert úgy értékelik, hogy már nem tudnak ezeknek ugyanúgy megfelelni, mint annakelőtte.
    Az idős ember valóban rászorulhat a közvetlen környezet, a családtagok támogatására. Meghatározó váltás a már felnőtt gyermekeivel kapcsolatot tartó szülő számára, hogy az alapvetően gondoskodó-törődő szerepből a gondozott szerepbe kerülhet, a gyerekei ápolására szorulhat, vagyis fokozott függőséget kényszerül megélnie. Sokban függ ennek a szerepváltásnak a megélése a szülőnek gyerekeihez való viszonyától, és attól is, hogy mennyire jól tudja elfogadni a ráutaltságot, amit fokozhat az ágyhoz kötöttség, ami akár a teljes kiszolgáltatottság állapotát is jelentheti az idős beteg emberszámára. Kedvező esetben, ha a függőség a személyiségstruktúrából adódóan elfogadható, sőt valahol vágyik is rá akkor ezt könnyebb elfogadni az idős embernek, míg ha ez kényszerű, mintegy „rászorul mások segítségére”, düh, szorongás irigység keletkezhet benne, ami nem egyszer agresszív megnyilvánulásokhoz vezethet (Hárdi, 2002). A függő helyzebe került személy önállótlanná, bizonytalanná válhat, csökkent önértékeléssel rendelkezhet gyakori a regresszió kialakulása is.



„Nem csak a húszéveseké a világ”
Az időskori depresszió kezelése.

Az előrehaladott korúak mentálhigiénés, pszichiátriai és pszichoterápiás ellátása kiemelt fontosságú feladat, amit az időskorúak számának a markáns demográfiai emelkedése, és ezen a populáció szegmnesen belül tapasztalható magas pszichiátriai morbiditás különösen indokol.
A depresszió kezelésénél, a bizonyítottan eredményesnek a kognitív és gyógyszeres terápiák, de ugyanígy pszichodinamikus alapokra épülő módszerek is jól alkalmazhatók. Az idősek ugyanolyan jól reagálnak a kognitív terápiás és gyógyszeres kezelésre, illetve a kettő kombinációjára mint a fiatalabbak (a statisztikák szerint a depressziós betegek 50-65 %-a jelentősen javul). A csoportterápiás módszerekkel kapcsolatos is akadnak kedvező tapasztalatok (Comer, 2000).
Arra vonatkozóan, hogy az időskori szorongásos-depressziós állapotokkal küszködő személyek közül hányan alkalmasak, illetve hányan igényelnének pszichoterápiás ellátást nem találtam itthoni statisztikai adatokat, bár a külföldi szakirodalom azt mutatja, hogy az idős emberek mentálhigiénés ellátása nem kielégítő (Spar és Rue, 2003) és úgy tűnik kevesen szakosodnak a klinikus pszichológusok, a pszichoterapeuták  és más segítőfoglakozást üző szakemberek közül az idősek ellátására, így ők gyakran csak a hospice ellátás keretében kapnak segítséget. Sok idős ember a háziorvost is csak azért keres fel, hogy a testi problémákra való panaszkodáson túl, hogy egy kis figyelmet törődést kapjon, hogy végre végighallgassa őt valaki és rezonáljon a lelki szenvedéseivel.  
Feltételezhetően azért oly csekély számú az olyan lelki segítséget nyújtani tudó szakember, aki gerontopszichológiai ellátásra szakosodott volna, mert létezik egyfajta ellenállás az idősekkel történő munkával szemben, hiszen annak, aki idősekkel foglalkozik, szembesülnie kell a csüggesztő testi betegségekkel, a létünk törékenységével, a személyes veszteségek fájdalmával, a saját halandóságunkkal, és azzal is számolni kell, hogy a kliens akár meg is halhat a pszichoterápiás kezelés folyamán. Az idős emberek az elmúlással, a múlandósággal kell hogy szembenézzenek, akár maga a pszichoterapeuta, vagy más segítő is, aki előrehaladott korú emberekkel foglalkozik... Az idős emberek jelentős hányada megőrzi a pszichés tónusát, kognitív képeségeit, képes a reflektív önismereti munkára az erre képzett szakemberrel, és sokan igényelik is az ilyen segítséget, amennyire rendelkezésére áll (Megjegyezném, hogy létezik ingyenes lelkisegély szolgálat idősek részére, a DélUtán vonal, (06 80 200-866) ami minden nap  18-tól 21 óráig hívható).    
Az időskor fejlődéslélektani perspektívából nézve fontos változásokkal teli életszakasz, jellegzetes krízishelyzetekkel, válságokkal, amelyek adekvátan is megoldhatóak. Erik Erikson szerint az időskornak az egyik legfőbb konfliktusa az énintegritás szemben a kétségbeeséssel. Az időskor a visszatekintés, a számadás, a mérlegelés életszakasza. Abban az esetben, ha  előrehaladott korában valaki úgy érzi, hogy elpazarolta az életét, rossz döntéseket hozott, akkor kétségbeesik míg, ha értelmesnek ítéli meg életútját, akkor kialakul az énintegritás érzése, vagyis az időskor konfliktusainak igenis létezik „jó megoldása”, a bölcsesség, az elmúlás és a halál elfogadása, ami a spirituális dimenzió beemelése által vagy akár enélkül is bekövetkezhet …


Irodalomjegyzék

Buda B. (1994): Mentálhigiéné. Animula, Budapest
Haley J. (1991): In. Családterápiás olvasókönyv I Animula kiadó, Budapest
Comer R, (2000): A lélek betegségei, Osiris Kiadó, Budapest
Donászi M. (2002): Időskori szerepek és krízishelyzetek In: Kortünet vagy kórtünet, Medicina kiadó, Budapest
Gabbard G. (2007): A Pszichodinamikus Pszichiátria. Tankönyve (megjelenés előtt) Lélekbenotthon kiadó
Hárdi I. (2002): Az időskor lelki egészségvédelme In: Kortünet vagy kórtünet, Medicina kiadó, Budapest
Kopp M., Fóris N.(1995): A szorongás kognitív viselkedésterápiája, Végeken kiadó, Budapest
Perczel Forintos Dóra (2004): Bevezetés a kognitív pszichoterápiába, SOTE, ÁOK, Klinikai szakpszichológus képzés jegyzete
Rihmer Zoltán (2002): Időskori affektív zavarok In: Kortünet vagy kórtünet, Medicina kiadó, Budapest
Spar J.E. és Rue A.L. (2003): Geriátriai pszichiátria, Lélekbenotthon kiadó, Budapest
Tringer L., Mórotz Kenéz (1985), Klinikai viselkedésterápiák, Magyar Pszichiátriai Társaság Budapest
Pethő Bertalan (2002): Az öregedés lélektana In.:Kortünet, vagy kórtünet, Szerk.Tariska Péter, Medicina kiadó Budapest

Szerző: Indries Krisztián, klinikai szakpszichológus

Email: krisztiani@yahoo.com
Tel. 06 20 432 2543


nyomtatható verzió vissza